يمثل مشروع قانون التأمين الصحى الشامل الجديد تحولاً كبيرًا فى خريطة الإصلاح الصحى الشامل لتوفير خدمة صحية متميزة للمواطنين، وفقا لأعلى معايير الجودة الصحية، فبعد أن كان هناك نظام للتأمين الصحى يعتمد على الفئوية فى التغطية الصحية أطلق الرئيس عبد الفتاح السيسى مشروع التأمين الصحى الشامل الذى يتمتع بمظلته كافة المصريين فى الحصول على الخدمة دون أى تمييز.
ففى مطلع يوليو الماضى أطلقت الدولة منظومة التأمين الصحى الشامل الجديدة لتشمل المرحلة الأولى 6 محافظات وهى "بورسعيد والسويس والإسماعيلية وجنوب سيناء والأقصر وأسوان"، لتكون البداية من محافظة بورسعيد حيث يشمل تطبيق المنظومة فى أول محافظة 920 ألف مواطن ليصبح جميع المواطنين تحت مظلة التأمين الشامل.
منظومة التأمين الصحى الشامل الجديدة قائمة على تحمل الجميع للاشتراكات والمساهمات ماعدا غير القادرين الذين لا يتحملون أى تكاليف للعلاج مدى الحياة، كما أن الأدوية التى يقومون بصرفها وخاصة المتعلقة بالأمراض المزمنة التى تتعدى فترة علاجها الــ 90 يوما وكذالك الأشعة والتحاليل.
وتعرف اللائحة التنفيذية التأمين الصحى الشامل بأنه نظام تكافلى يغطى جميع المواطنين من الميلاد وحتى الوفاة بكافة أنحاء الجمهورية تدريجياً ويقدم خدماته فى حالات المرض وإصابات العمل بكافة مستويات الرعاية الصحية مع وجود آلية تسمح بالاختيار بين مقدمى الخدمة ولا تشمل خدمات التأمين الصحى الجديد خدمات الصحة العامة والخدمات الوقائية وخدمات تنظيم الأسرة والخدمات الإسعافية والكوارث الطبيعية والأوبئة وما يماثلها من خدمات تختص بها أجهزة الدولة الأخرى.
يستمر حق المؤمن عليهم فى الانتفاع بخدمات التأمين الصحى المقررة وفقا للقوانين المعمول بها وقت صدور قانون التأمين الصحى الشامل رقم 2 لسنة 2018 حتى بداية التطبيق فى محافظاتهم، واعتبارًا من تاريخ التطبيق بالمحافظة يوقف بالنسبة لهم العمل بكل من القوانين والقرارات على النحو المبين بالمادة الثالثة من مواد إصدار قانون التأمين الصحى.
ويحصل المؤمن علية بقانون التأمين الصحى الجديد على 3 مستويات من الرعاية الصحية الأول هو خط الدفاع الأول ضد المرض، ويهتم بالجانب الوقائى والإحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض فى مرحلة ما قبل الإصابة به وتتولى العيادات والمرافق الصحية تقديم خدمات الرعاية الأولية وهى خدمات شاملة تهتم بصحة الفرد والمجتمع.
المستوى الثانى ويشمل مرحلة التشخيص للمرض وتتولاه المستشفيات باختلاف مستوياتها أما المستوى الثالث ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات المرضية الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلى التخصصية مركز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة ويكون انتفاع المؤمن علية بأى من المستويين الثانى والثالث من خلال الإحالة من المستوى الأول إلا فى حالات الطوارئ وتتم الإحالة بين مستويات الرعاية الصحية المختلفة.
وتشمل خدمات النظام ما يلى..
خدمات الرعاية الصحية الأولية وتتضمن الكشف والعلاج لدى الممارس العام وطبيب الأسرة والكشف والمتابعة لدى الأخصائيين والاستشاريين، بما فى ذلك ما يتعلق بالأسنان والأمراض المزمنة ومضاعفاتها والرعاية الطبية المنزلية والفحوص الطبية والمعملية اللازمة بكافة أنواعها والفحص بالأشعة العادية والموجات الصوتية وغيرها والخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا لقوائم المجالس الطبية المتخصصة بالهيئة والرعاية الصحية المتعلقة بالحمل والولادة والأطفال حديثى الولادة والرضع والأطفال قبل السن المدرسى والرعاية الصحية لطلاب المدارس والجامعات وبرامج الرعاية الصحية للمعاقين وذوى الاحتياجات الخاصة.
ثانيا العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة أو المركز الطبى المتخصص وتشمل العلاج السريرى داخل الأقسام الطبية المختلفة بالمستشفيات وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.
وبحسب اللائحة التنفيذية للقانون فيوجد حزمة من الخدمات تتمثل فى خدمات خاصة بالعاملين المستحقين للمعاش والفحص الابتدائى للعاملين والفحوص الطبية الشاملة والنوعية للتعامل مع العوامل المهنية والمخاطر الصحية والاكتشاف المبكر للأمراض والتوصية بالإجازة المرضية للمصاب وتقرير شهادات العجز الناتج عن الإصابة أو المرض المهنى وخدمات خاصة بالطلاب بمختلف مراحل التعليم ومنها الفحص الطبى الشامل عند أول التحاق للطالب وعند بدء كل مرحلة من مراحل التعليم والفحص الطبى النوعى للطالب بصفة دورية والتوصية بالأجازة للمريض أو المصاب والكشف الطبى على الطلاب الممارسين للأنشطة الرياضية المختلفة لتقرير مدى لياقتهم ونشر الوعى الصحى بين الطلاب.
أما بالنسبة لخدمة الدواء فسيتم يتم صرف الأدوية والعلاج الدوائى والكيميائى وغيرة لكل ما تقدم من داخل وخارج المستشفيات وعلى مدار المدة اللازمة للعلاج وتقوم اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة بتحديد المجموعات الدوائية أو أصناف الأدوية بالاسم العلمى أو التجارى وتصرف بناء على تذكرة طبية محررة من الطبيب المعالج يدوياً معتمدة بتوقيعه والأكلاشيه الخاص به وتصرف من صيدلية العيادة أو من صيدلية القسم الداخلى أو أى من الصيدليات المتعاقدة بحسب الأحوال.
ويثبت حق المؤمن علية فى السفر للعلاج خارج البلاد فى الحالات التى يستحيل علاجها بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية ويتوفر لها علاج بالخارج، وذلك من خلال تقارير فنية يتم إعدادها بمعرفة المتخصصين فى التخصصات المختلفة طبقا لطبيعة المرض تحت اشراف الإدارات المختصة بفروع الهيئة المختلفة.
للهيئة الحق فى متابعة المؤمن علية فى أى من جهات تقديم الخدمة الصحية حتى يشفى أو تستقر حالته أو يثبت عجزه، وتكون إقامة المؤمن عليه فى الدرجة التأمينية لاشتراكه مع تحمله أو تأمينه الخاص فرق الإقامة فى الدرجات الفندقية الأعلى طبقا لاختياره.
وللمؤمن علية حق استرداد تكاليف علاجه خارج الوحدات المتعاقدة مع الهيئة إذا كانت حالته المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال بما لا تحتمل معه التأخير فى تقديم الخدمة العلاجية له على أن يقدم طلب استرداد متى كانت حالته الصحية تسمح بذلك وتكون الهيئة غير مسئولة عن كل ما يترتب من مضاعفات تنتج عن الإهمال أو الخطأ الطبى الذى يمكن أن يحدث فى هذه الحالة.
وتلتزم الهيئة بفتح منافذ لخدمة المؤمن عليهم بتوزيع جغرافى يكفى لأداء وظيفتها بدرجة عالية من الجودة.
