تأمين إصابات العمل فى قانون التأمينات والمعاشات.. حماية ورعاية صحية للمؤمن عليهم بتوفير العلاج وضوابط لصرف التعويض والمعاش عند العجز الكلى.. وشروط محددة فى الجمع بين معاش الإصابة وآخر.. وآليات لإثبات نسب العجز

يكفل قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات رقم 148 لسنة 2019، الرعاية الصحية للمؤمن عليهم باختلاف فئاتهم لحمايتهم حال تعرضهم للإصابة أثناء العمل، وحدد ضوابط صرف التعويض وتحديد نسبة العجز والتزامات صاحب العمل تجاه الموظف والعامل المصاب.

ويتضمن القانون باب يسمى "تأمين إصابات العمل"، ونص على أن تسرى أحكام هذا الباب على المؤمن عليهم الوارد ذكرهم فى البند أولا من المادة (2)، وهم العاملين لدى الغير، ومنهم العاملين المدنيين بالجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لأى من هذه الجهات، والعاملين بوحدات القطاع العام وقطاع الأعمال العام وغيرها من الوحدات الاقتصادية التابعة لها، بما فى ذلك رؤساء وأعضاء مجالس الإدارة المنتدبون فى شركات قطاع الأعمال العام، والعاملين المؤقتين والعرضيين والموسميين بهذه الجهات، والعاملين بالقطاع الخاص الخاضعين لأحكام قانون العمل، مع مراعاة أن تكون علاقة العمل التى تربط المؤمن عليه بصاحب العمل منتظمة، ويستثنى من هذا الشرط عمال المقاولات وعمال الشحن والتفريغ وعمال الصيد وعمال النقل البرى، والمشتغلين بالأعمال المتعلقة بخدمة المنازل، فيما عدا من يعمل منهم داخل المنازل وتحددهم اللائحة التنفيذية لهذا القانون، وأفراد أسرة صاحب العمل الذين يعملون لديه ويعولهم فعلا.

كما تسرى أحكام تأمين إصابات العمل على العاملين بالقطاع الخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة، والمتدرجين والتلاميذ الصناعيين، والطلاب المشتغلين فى مشروعات التشغيل الصيفى، والمكلفين بالخدمة العامة، والملتحقين بعمل بعد سن الشيخوخة ولا تسرى فى شأنهم أحكام تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة.

ويمول تأمين إصابات العمل من اشتراك شهرى يؤديه صاحب العمل يتحدد بواقع (1%) من أجر الاشتراك للعاملين لديه بالنسبة لغير الخاضعين لأحكام قانون نظام التأمين الصحى الشامل المشار إليه يؤدى إلى الهيئة المعنية بالتأمين الصحى مقابل العلاج والرعاية الطبية، واشتراك شهرى يؤديه صاحب العمل يتحدد بواقع (0.5%) من أجر الاشتراك للعاملين لديه مقابل الحقوق المالية التى تلتزم بها الهيئة، وتتم زيادة نسبة الاشتراك الشهرى حتى تصل إلى (1%) تبعا لمخاطر نشاط المنشأة وفقا لما تحدده اللائحة التنفيذية لهذا القانون فى هذا الشأن.

وينص على أن تلتزم وحدات الجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة وغيرها من الأشخاص الاعتبارية العامة ووحدات القطاع العام وقطاع الأعمال العام بصرف تعويض الأجر ومصاريف الانتقال فى حالة الإصابة مقابل تخفيض نسبة الاشتراكات التى تلتزم بها وفقا للبند (2) من هذه المادة بواقع النصف، وللهيئة الموافقة على قيام صاحب العمل فى غير الجهات المشار إليها بالفقرة السابقة من هذه المادة بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال مقابل تخفيض نسبة الاشتراكات التى تلتزم بها وفقا للبند (2) من هذه المادة بواقع النصف، بالإضافة إلى ريع استثمار الاشتراكات المشار إليها.

ووفقا للمادة 48، تتولى الهيئة المعنية بالتأمين الصحى علاج المصاب ورعايته طبيا، ويجوز للمصاب العلاج فى درجة أعلى من الدرجة التأمينية على أن يتحمل فروق التكاليف أو يتحملها صاحب العمل إذا وجد اتفاق بذلك، كما يجوز لصاحب العمل علاج المصاب ورعايته طبيا متى صرحت له الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بذلك وفقا للشروط والأوضاع التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بالاتفاق مع رئيس الهيئة.

وتنص المادة 49، على أنه إذا حالت الإصابة بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تؤدى الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر خلال فترة تخلفه عن عمله بسببها تعويضا عن أجره يعادل كامل أجره المسدد عنه الاشتراك، ويصرف هذا التعويض للمصاب فى مواعيد صرف الأجور بالنسبة لمن يتقاضون أجورهم بالشهر، وأسبوعيا بالنسبة لغيرهم، ويستمر صرف هذا التعويض طوال مدة عجز المصاب عن أداء عمله أو حتى ثبوت العجز المستديم أو حدوث الوفاة، وتعتبر فى حكم الإصابة كل حالة انتكاس أو مضاعفة تنشأ عنها، ويتحمل صاحب العمل أجر يوم الإصابة أيا كان وقت وقوعها، ويقدر التعويض اليومى على أساس الأجر الشهرى مقسوما على ثلاثين.

وتنص المادة 50، على أن يلتزم صاحب العمل عند حدوث الإصابة بنقل المصاب إلى مكان العلاج، وتتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بأداء مصاريف انتقال المصاب بوسائل الانتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التى يقيم بها وبأداء مصاريف الانتقال بوسائل الانتقال الخاصة داخل المدينة أو خارجها متى قرر الطبيب المعالج أن حالة المصاب لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية، ويتبع فى تنظيم الانتقال ومصاريفه ما تقضى به القواعد التى تتضمنها اللائحة التنفيذية لهذا القانون فى هذا الشأن.

وبحسب المادة 51، إذا نشأ عن إصابة العمل عجز كامل أو وفاة سوى المعاش بنسبة (80%) من الأجر المنصوص عليه فى المادة (22) من هذا القانون، ويزاد هذا المعاش بنسبة (1%) سنويا حتى بلوغ المؤمن عليه سن الشيخوخة حقيقة أو حكما إذا كان العجز أو الوفاة سببا فى إنهاء خدمة المؤمن عليه، وتعتبر كل زيادة جزءا من المعاش عند تحديد مبلغ الزيادة التالية.

وتقضى المادة 52، بأنه إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم تقدر نسبته بـ(35%) فأكثر، استحق المصاب معاشا يساوى نسبة ذلك العجز من المعاش المنصوص عليه بالمادة (51) من هذا القانون، وإذا أدى هذا العجز إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه لثبوت عدم وجود عمل آخر له لدى صاحب العمل وفقا للقواعد المنصوص عليها بالبند (2) من المادة (21) من هذا القانون، يزاد معاشه وفقا لحكم الفقرة الأخيرة من المادة (51) من هذا القانون.

وتشير المادة 53، على أنه إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم، لا تصل نسبته إلى (35%) استحق المصاب تعويضا بنسبة ذلك العجز مضروبا فى قيمة معاش العجز الكامل المنصوص عليه بالمادة (51) من هذا القانون وذلك عن 4 سنوات، ويؤدى هذا التعويض دفعة واحدة.

وتنص المادة 54، على أن يكون معاش الوفاة أو العجز الكامل لمن لا يتقاضى أجرا من الفئات المنصوص عليها بالبنود (1، 2، 3، 4) من المادة (45) من هذا القانون بواقع الحد الأدنى للمعاش المنصوص عليه بالفقرة الأخيرة من المادة (24) من هذا القانون، وبما لا يقل عن الحد الأدنى الرقمى للمعاش المشار إليه بالمادة (163) من هذا القانون، وإذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم تقدر نسبته بـ(35%) فأكثر، استحق المصاب معاشا يساوى نسبة ذلك العجز من المعاش المنصوص عليه بالفقرة السابقة.

وطبقا لنص القانون، فإنه إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم لا تصل نسبته إلى (35%) استحق المصاب تعويضا يقدر بنسبة ذلك العجز مضروبا فى قيمة المعاش المنصوص عليه بالفقرة الأولى من هذه المادة وذلك عن 4 سنوات، ويؤدى هذا التعويض دفعة واحدة.

وتقدر نسبة العجز الجزئى المستديم وفقا للقواعد الآتية:

1 - إذا كان العجز مبينا بالجدول رقم (2) المرافق لهذا القانون، روعيت النسبة المئوية من درجة العجز الكلى المبينة به.

2 - إذا لم يكن العجز مما ورد بالجدول المذكور، فتقدر نسبته بنسبة ما أصاب العامل من عجز فى قدرته على الكسب على أن تبين تلك النسبة فى الشهادة الطبية.

3 - إذا كان للعجز المتخلف تأثير خاص على قدرة المصاب على الكسب فى مهنته الأصلية فيجب توضيح نوع العمل الذى يؤديه المصاب تفصيلا مع بيان تأثير ذلك فى زيادة درجة العجز فى تلك الحالات على النسب المقررة لها فى الجدول رقم (2) المرافق لهذا القانون.

ولرئيس الهيئة زيادة النسب الواردة فى الجدول المذكور أو إضافة حالات جديدة إليه بناء على اقتراح مجلس الإدارة، ويحدد القرار تاريخ العمل به.

وتنص المادة 56 على أنه إذا كان المصاب قد سبق أن أصيب بإصابة عمل، روعيت فى تعويضه القواعد الآتية:

1 - إذا كانت نسبة العجز الناشئ عن الإصابة الحالية والإصابة السابقة أقل من (35%) عوض المصاب عن إصابته الأخيرة على أساس نسبة العجز المتخلف عنها وحدها والأجر المشار إليه بالمادة (22) من هذا القانون وقت ثبوت العجز الأخير.

2 - إذا كانت نسبة العجز الناشئ عن الإصابة الحالية والإصابات السابقة تساوى (35%) أو أكثر فيعوض على الوجه الآتي:

(أ) إذا كان المصاب قد عوض عن إصابته السابقة تعويضا من دفعة واحدة يقدر معاشه على أساس نسبة العجز المتخلف عن إصاباته جميعها والأجر المشار إليه بالمادة (22) من هذا القانون وقت ثبوت العجز المتخلف عن الإصابة الأخيرة.

(ب) إذا كان المصاب مستحقا لمعاش العجز يقدر معاشه على أساس نسبة العجز المتخلف عن إصاباته جميعها والأجر المشار إليه بالمادة (22) من هذا القانون وقت ثبوت العجز عن الإصابة الأخيرة بشرط ألا يقل ذلك المعاش عن معاشه عن الإصابة السابقة.

ووفقا للمادة 57، لا يستحق تعويض الأجر وتعويض الإصابة فى الحالات الآتية:

1 - إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه.

2 - إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب.

ويعتبر فى حكم ذلك:

كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات.

كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أمكنة ظاهرة فى محل العمل.

وذلك كله ما لم ينشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو تخلف عنها عجز مستديم تزيد نسبته على (25%) من العجز الكامل.

وتوضح المادة 58، أنه يجوز لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة طلب إعادة الفحص الطبى مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز، ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية، وعلى جهة العلاج أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة، ومع عدم الإخلال بحق المصاب فى العلاج والرعاية الطبية، لا يجوز إعادة تقدير درجة العجز بعد انتهاء أربع سنوات من تاريخ ثبوته، واستثناء من حكم الفقرة السابقة تحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون الحالات التى يثبت طبيا حاجتها لإطالة مدة إعادة تقدير درجة العجز، ويسرى ذلك على الحالات السابقة مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة.

وتنص المادة 59، على أن يراعى فى حالة تعديل نسبة العجز عند إعادة الفحص الطبى وفقا لحكم المادة (58) من هذا القانون القواعد الآتية:

1 - إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش، يعدل معاش العجز اعتبارا من أول الشهر التالى لثبوت درجة العجز الأخيرة أو يوقف تبعا لما يتضح من إعادة الفحص الطبى وذلك وفقا لما يطرأ على درجة العجز زيادة أو نقصا، وإذا نقصت درجة العجز عن (35%) أوقف صرف المعاش نهائيا ويمنح المصاب تعويضا من دفعة واحدة وفقا لأحكام المادة (53) من هذا القانون.

2 - إذا كان المؤمن عليه قد سبق أن عوض عن درجة العجز الثابتة أولا تعويضا من دفعة واحدة يراعى ما يأتي:

(أ) إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تزيد على الدرجة المقدرة من قبل وتقل عن (35%)، استحق المصاب تعويضا محسوبا على أساس النسبة الأخيرة والأجر عند ثبوت العجز فى المرة الأولى مخصوما منه التعويض السابق صرفه، ولا يترتب على نقصان نسبة العجز عن النسبة المقدرة من قبل أى آثار.

(ب) إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تبلغ (35%) أو أكثر، استحق المصاب معاش العجز محسوبا وفقا لأحكام المادة (52) من هذا القانون على أساس الأجر عند ثبوت العجز فى المرة الأولى، ويصرف إليه هذا المعاش اعتبارا من أول الشهر التالى لتاريخ ثبوت درجة العجز الأخيرة مخصوما منه الفرق بين التعويض السابق صرفه إليه وقيمة المعاش، بافتراض استحقاقه له على أساس درجة العجز المقدرة فى المرة الأولى، وذلك فى الحدود المشار إليها بالمادة (133) من هذا القانون.

وحددت المادة 60، حالات تؤدى إلى وقف صرف معاش العجز، ونصت على أن يوقف صرف معاش العجز اعتبارا من أول الشهر التالى للتاريخ المحدد لإعادة الفحص الطبى وذلك إذا لم يتقدم صاحبه لإعادة الفحص الذى تطلبه جهة العلاج أو الهيئة فى الموعد الذى تخطره به، ويستمر وقف صرف المعاش إلى أن يتقدم صاحبه لإعادة الفحص، فإذا أسفرت إعادة الفحص عن نقصان درجة العجز عن النسبة السابق تقديرها، اعتبرت النسبة الجديدة أساسا للتسوية اعتبارا من التاريخ الذى كان محددا لإعادة الفحص الطبى، ويجوز للهيئة أن تتجاوز عن تخلف المصاب عن إعادة الفحص الطبى إذا قدم أسبابا مقبولة، ويتبع فى صرف المستحق عن مدة الوقف ما تسفر عنه نتيجة إعادة الفحص الطبي.

ووفقا للمادة 61، يلتزم صاحب العمل فى القطاع الخاص أو المسئول الفعلى عن الإدارة لديه بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل، ويكون البلاغ مشتملا على اسم المصاب وعنوانه وموجد عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل إليها المصاب لعلاجه، ويكتفى بمحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم المشار إليهم فى البندين (1، 2) من أولا من المادة (2) من هذا القانون.

وتنص المادة 62، على أن تجرى الجهة القائمة بأعمال التحقيق تحقيقا من صورتين فى كل بلاغ، ويبين فى التحقيق ظروف الحادث بالتفصيل وأقوال الشهود أن وجدوا، كما يوضح بصفة خاصة ما إذا كان الحادث نتيجة عمد أو سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب طبقا لأحكام المادة (57) من هذا القانون، وتبين فيه كذلك أقوال صاحب العمل أو مندوبه وأقوال المصاب إذا سمحت حالته بذلك، وعلى هذه الجهة موافاة الهيئة بصورة من التحقيق وللهيئة طلب استكمال التحقيق إذا رأت محلا لذلك.

وتلزم المادة 63، صاحب العمل أن يقدم الإسعافات الأولية للمصاب ولو لم تمنعه الإصابة من مباشرة عمله، وتنص المادة 64، على أن تلتزم الجهة المختصة بجميع الحقوق المقررة وفقا لأحكام هذا الباب حتى ولو كانت الإصابة تقتضى مسئولية شخص آخر خلاف صاحب العمل دون إخلال بما يكون للمؤمن عليه من حق قبل الشخص المسئول.

ووفقا للمادة 65، تلتزم الجهة المختصة بالحقوق التى يكفلها هذا الباب لمدة سنة ميلادية من تاريخ انتهاء خدمة المؤمن عليه وذلك إذا ظهرت عليه أعراض مرض مهنى خلالها، سواء كان بلا عمل أو كان يعمل فى صناعة لا ينشأ عنها هذا المرض، ويستمر هذا الالتزام بالنسبة للأمراض التى لا تظهر أعراضها إلا بعد انقضاء المدة المشار إليها والتى تحددها اللائحة التنفيذية لهذا القانون بعد أخذ رأى الهيئة المعنية بالتأمين الصحي.

ولا يجوز للمصاب أو المستحقين عنه التمسك ضد الهيئة بالتعويضات التى تستحق عن الإصابة طبقا لأى قانون آخر، كما لا يجوز لهم ذلك أيضا بالنسبة لصاحب العمل إلا إذا كانت الإصابة قد نشأت عن خطأ من جانبه، وذلك بحسب المادة 66.

وتنص المادة 67، على أنه لا ينتفع المؤمن عليه بأحكام العلاج والرعاية الطبية وتعويض الأجر طوال مدة إعارته أو انتدابه خارج البلاد.

وبحسب المادة 69، يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين المعاشات المقررة فى تأمين إصابات العمل والأجر أو الحقوق الأخرى المقررة بهذا القانون وفقا لما يأتي:

1 - يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وأجره دون حدود.

2 - يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وتعويض البطالة دون حدود.

3 - يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المنصوص عليه فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك دون حدود.